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广大参保人:

根据《江门市人民政府办公室关于印发江门市基本医疗保险管理办法的通知》(江府办〔201747号),自201811日起台山市基本医疗保险参保人应按以下规定办理住院登记、转诊手续:

一、参保人在定点医疗机构就医的,应在入院后48小时内向定点医疗机构出示身份证和社保卡(未成年人同时要提供户口簿、监护人身份证),办理基本医疗保险住院登记手续。

二、参保人市内转诊的,按以下规定执行:

(一)台山市参保人因病情复杂、危重,经当地定点医疗机构诊疗,无法确诊或不具备诊疗救治条件的,且本地高级别医院因技术和设备条件不能确诊的疑难病症需转市直三级定点医疗机构诊疗的参保人(在蓬江区、江海区两区长期居住的退休职工身份参保人,或单位派驻在蓬江区、江海区两区工作的职工身份参保人,或急诊、抢救住院的参保人除外;市直三级定点医疗机构指江门市中心医院、江门市五邑中医院、江门市人民医院)。

(二)参保人在本市内转院的,应由定点医疗机构填写转诊审核表,通过信息系统上报社会保险经办机构备案。特殊危急病情,经定点医疗机构相关科室批准后先行转院,并自转院之日起5个工作日内由定点医疗机构通过信息系统补上报备案。

(三)参保人转出前应与转出医院结清所发生的住院医疗费用。如未按上述规定结清转出医院医疗费用而造成与转入医院发生重叠时间的医疗费用,转出医院重叠时间发生的医疗费用基金不予支付。

三、市外异地就医,按以下规定执行:

(一)市外异地就医包括下列适用范围:

1.异地安置退休人员(仅限职工身份参保人,应提供居住地的居住证明)。

2.参保用人单位派驻市外(不含赴港、澳、台地区及出国)异地机构工作的职工身份参保人(应提供用人单位派驻证明)。

3.在市外长期居住的参保人(同一地连续居住达 6个月以上,应提供居住地的居住证明)。

4.因工出差、旅游、探亲、及学生休假、休学、实习等原因离开本市(不含赴港、澳、台地区及出国)期间患急病住院的参保人。

5.病情复杂、危重,经当地二级以上(含二级)定点医疗机构(专科医院除外)诊疗,无法确诊或不具备诊疗救治条件的,且本地最高级别医院因技术和设备条件不能确诊的疑难病症需市外转院诊疗的参保人。

(二)具体住院程序如下:

1.符合本条第(一)项范围第1目和第2目的参保人可在居住地或工作所在地选定一至两家异地社会保险经办机构确定的定点医疗机构作为参保人异地定点医疗机构,填报基本医疗保险异地就医医疗机构申请表,经异地社会保险经办机构审核确认后,持社保卡和基本医疗保险异地就医医疗机构申请表回参保所在地社会保险经办机构办理报备手续。

2.符合本条第(一)项范围第3目和第4目的参保人在市外医疗机构住院治疗的,应在入院之日起5个工作日内,由参保人或亲属到参保所在地社会保险经办机构办理异地就医住院备案手续。参保人在市外医疗机构住院期间病情稳定可以转院的,应转本地定点医疗机构治疗。需继续转往市外医疗机构的,应由首次收治医疗机构出具转院证明。

3.符合本条第(一)项范围第5目的参保人需办理市外转院手续,由定点医疗机构提出申请,填写基本医疗保险市外转院申请表,经定点医疗机构相关科室审核后盖章,由定点医疗机构通过信息系统上报社会保险经办机构核准后转院。特殊危急病情,经定点医疗机构相关科室批准后先行转院,并自转院之日起5个工作日内由定点医疗机构通过信息系统补上报备案。因定点医疗机构原因超时办理备案而造成的参保人损失,由定点医机构负责。经批准在市外医疗机构住院的时间一般不超过60天,超过的应凭收治医疗机构的有关证明经社会保险经办机构同意并办理延期手续。

4.参保人转出前应与转出医院结清所发生的住院医疗费用。如未按上述规定结清转出医院医疗费用而造成与转入医院发生重叠时间的医疗费用,转出医院重叠时间发生的医疗费用基金不予支付。

(三)住院医疗费用按以下办法结算:

1.已纳入异地就医结算平台的市外医疗机构可直接结算住院医疗费用。

2.未纳入异地就医结算平台的市外医疗机构发生的住院医疗费用,需由参保人个人现金垫付后,自出院之日起2个月内携带规定的资料,到参保所在地社会保险经办机构办理待遇审核手续。

参保人未按规定办理转诊(含市内转诊)手续、超时办理零星报销手续(超过本办法规定的办理时限,但不能超过2年,其中先行支付不能超过3年)、超时办理市内非定点和异地就医申请备案手续及本人原因48小时内未办理定点医疗机构住院登记等情形,发生的政策范围内住院医疗费用支付比例(含大病保险赔付比例)降低为本办法规定标准的50%

参保人自出院或特定病种门诊和普通门诊统筹就诊之日起超过2年申办零星报销的,社会保险经办机构不予受理。

普通门诊医疗统筹费用不纳入特定病种门诊医疗费用待遇支付范围。参保人住院期间不能同时享受特定病种门诊待遇和普通门诊待遇。

 

 

台山市社会保险基金管理局       

20171227日          

 

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生成日期: 2017-12-28 发布机构: 本网
2018年基本医疗保险参保人就医须知

广大参保人:

根据《江门市人民政府办公室关于印发江门市基本医疗保险管理办法的通知》(江府办〔201747号),自201811日起台山市基本医疗保险参保人应按以下规定办理住院登记、转诊手续:

一、参保人在定点医疗机构就医的,应在入院后48小时内向定点医疗机构出示身份证和社保卡(未成年人同时要提供户口簿、监护人身份证),办理基本医疗保险住院登记手续。

二、参保人市内转诊的,按以下规定执行:

(一)台山市参保人因病情复杂、危重,经当地定点医疗机构诊疗,无法确诊或不具备诊疗救治条件的,且本地高级别医院因技术和设备条件不能确诊的疑难病症需转市直三级定点医疗机构诊疗的参保人(在蓬江区、江海区两区长期居住的退休职工身份参保人,或单位派驻在蓬江区、江海区两区工作的职工身份参保人,或急诊、抢救住院的参保人除外;市直三级定点医疗机构指江门市中心医院、江门市五邑中医院、江门市人民医院)。

(二)参保人在本市内转院的,应由定点医疗机构填写转诊审核表,通过信息系统上报社会保险经办机构备案。特殊危急病情,经定点医疗机构相关科室批准后先行转院,并自转院之日起5个工作日内由定点医疗机构通过信息系统补上报备案。

(三)参保人转出前应与转出医院结清所发生的住院医疗费用。如未按上述规定结清转出医院医疗费用而造成与转入医院发生重叠时间的医疗费用,转出医院重叠时间发生的医疗费用基金不予支付。

三、市外异地就医,按以下规定执行:

(一)市外异地就医包括下列适用范围:

1.异地安置退休人员(仅限职工身份参保人,应提供居住地的居住证明)。

2.参保用人单位派驻市外(不含赴港、澳、台地区及出国)异地机构工作的职工身份参保人(应提供用人单位派驻证明)。

3.在市外长期居住的参保人(同一地连续居住达 6个月以上,应提供居住地的居住证明)。

4.因工出差、旅游、探亲、及学生休假、休学、实习等原因离开本市(不含赴港、澳、台地区及出国)期间患急病住院的参保人。

5.病情复杂、危重,经当地二级以上(含二级)定点医疗机构(专科医院除外)诊疗,无法确诊或不具备诊疗救治条件的,且本地最高级别医院因技术和设备条件不能确诊的疑难病症需市外转院诊疗的参保人。

(二)具体住院程序如下:

1.符合本条第(一)项范围第1目和第2目的参保人可在居住地或工作所在地选定一至两家异地社会保险经办机构确定的定点医疗机构作为参保人异地定点医疗机构,填报基本医疗保险异地就医医疗机构申请表,经异地社会保险经办机构审核确认后,持社保卡和基本医疗保险异地就医医疗机构申请表回参保所在地社会保险经办机构办理报备手续。

2.符合本条第(一)项范围第3目和第4目的参保人在市外医疗机构住院治疗的,应在入院之日起5个工作日内,由参保人或亲属到参保所在地社会保险经办机构办理异地就医住院备案手续。参保人在市外医疗机构住院期间病情稳定可以转院的,应转本地定点医疗机构治疗。需继续转往市外医疗机构的,应由首次收治医疗机构出具转院证明。

3.符合本条第(一)项范围第5目的参保人需办理市外转院手续,由定点医疗机构提出申请,填写基本医疗保险市外转院申请表,经定点医疗机构相关科室审核后盖章,由定点医疗机构通过信息系统上报社会保险经办机构核准后转院。特殊危急病情,经定点医疗机构相关科室批准后先行转院,并自转院之日起5个工作日内由定点医疗机构通过信息系统补上报备案。因定点医疗机构原因超时办理备案而造成的参保人损失,由定点医机构负责。经批准在市外医疗机构住院的时间一般不超过60天,超过的应凭收治医疗机构的有关证明经社会保险经办机构同意并办理延期手续。

4.参保人转出前应与转出医院结清所发生的住院医疗费用。如未按上述规定结清转出医院医疗费用而造成与转入医院发生重叠时间的医疗费用,转出医院重叠时间发生的医疗费用基金不予支付。

(三)住院医疗费用按以下办法结算:

1.已纳入异地就医结算平台的市外医疗机构可直接结算住院医疗费用。

2.未纳入异地就医结算平台的市外医疗机构发生的住院医疗费用,需由参保人个人现金垫付后,自出院之日起2个月内携带规定的资料,到参保所在地社会保险经办机构办理待遇审核手续。

参保人未按规定办理转诊(含市内转诊)手续、超时办理零星报销手续(超过本办法规定的办理时限,但不能超过2年,其中先行支付不能超过3年)、超时办理市内非定点和异地就医申请备案手续及本人原因48小时内未办理定点医疗机构住院登记等情形,发生的政策范围内住院医疗费用支付比例(含大病保险赔付比例)降低为本办法规定标准的50%

参保人自出院或特定病种门诊和普通门诊统筹就诊之日起超过2年申办零星报销的,社会保险经办机构不予受理。

普通门诊医疗统筹费用不纳入特定病种门诊医疗费用待遇支付范围。参保人住院期间不能同时享受特定病种门诊待遇和普通门诊待遇。

 

 

台山市社会保险基金管理局       

20171227日          

 

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