2021年2月8日8时20分左右，位于广海镇大沙环保工业区的台山市广一皮业有限公司（以下简称“广一皮业公司”）一车间发生一起急性气体中毒事故，造成2人中毒昏迷送院救治，直接经济损失约30万元。

　　事故发生后，各级领导高度重视，江门市常务副市长许晓雄、副市长赖燕芬和台山市委书记李惠文、市长郑劲龙、常务副市长邝世铭等领导同志分别作出指示批示，要求迅速组织医疗精干力量全力救治伤者，尽快开展事故调查查清事故原因，吸取事故教训，举一反三全面排查隐患，压实责任抓好安全生产工作。江门市应急管理局随后对事故调查工作进行了挂牌督办。

　　根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《广东省生产安全事故调查处理办法》（粤府办〔2015〕55号）等法律法规规定，2021年2月8日，台山市政府批准成立了由市应急管理局牵头，市公安局、市卫生健康局、市总工会、江门市生态环境局台山分局和广海镇人民政府等部门组成的台山市广一皮业有限公司“2·8”急性中毒事故调查组（以下简称“事故调查组”），并邀请市纪委监委派员参与事故调查工作。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）事故发生单位概况

　　1.企业概况

　　广一皮业公司是一家从事皮革制品生产和销售的企业，厂区位于台山市广海镇大沙工业区内。该企业成立于2004年7月13日，注册资本3000万元人民币，公司类型为有限责任公司，法定代表人黄汉钊，统一社会信用代码：914407817638******，经营范围为：猪、牛、羊毛皮和蓝湿皮新技术加工，各类皮革后整饰新技术加工，皮革化学品的生产和销售（不含危险化学品）；自营和代理各类商品和技术的进出口，但国家限定公司经营或禁止进出口的商品和技术除外。

　　该公司占地100亩，于2009年5月在台山市广海镇大沙工业区建设，2011年7月正式投产，主要产品为蓝湿皮，年产约60万张。目前公司共有4个车间，其中一车间准备工段（浸水、脱毛浸灰、去肉片皮）、鞣制染色工段；二车间整理工段（摔软等）；三车间后整饰工段（喷涂等）；四车间后整理工段（真空、干燥等）。公司现有员工270人。

　　公司主要工艺流程：盐湿牛皮→浸水/脱毛浸灰→片皮→脱灰软化→浸酸鞣制→挤水削匀→复鞣、染色、加脂→整理干燥→喷涂→成品。

　　2.事故发生区域基本情况

　　事故发生地点为一车间4号划槽附近区域。一车间是广一皮业公司皮革加工生产的准备工段，是进行毛皮加工、鞣制染色的区域，占地面积9360平方米，现有1条生产线，鞣制转鼓9个，染色转鼓12个，去肉机2台，片皮机3台，挤水机3台，削匀机3台，划槽设备8台，其中3、4号划槽为该公司在春节假期处理牛皮下组织营养液专用,占地约80平方米。

　　附车间设备图：

　　3.事故项目概况和作业情况

　　（1）事故发生项目概况：经查，涉事故的项目为“广一皮业公司春节停产放假期间利用专用划槽生物降解牛皮下组织用作生化系统营养液”。为维持公司污水生化处理系统活性，该公司利用特定划槽加入生物酶降解牛皮下组织，经过1至2天的分解，作为公司停产期间污水站生化系统的“营养液”。该公司在春节放假前已安排好，计划于除夕（2月11日）后分批将一车间3号、4号划槽中的液态物料（指已采用生物酶降解后的牛皮下组织，下同）排放进入污水生化处理系统，以维持污水处理生化系统低负荷运行。

　　（2）涉事故作业情况：根据广一皮业公司提供陈石甫本人的《情况说明》以及调查组成员对他及有关人员做的询问笔录，证实引发事故的作业内容是陈石甫擅自排放一车间4号划槽的液态物料。陈石甫表述：事发当天，公司没有安排值班人员排放一车间划槽内的液态物料这一作业，只要求值班人员对厂区进行巡逻，其认为反正当天是自己值班，除夕后的排放作业也是本班组的任务，于是其未向公司领导汇报便主动与污水站工作人员阮活林商议排放事宜。同时，其为了省事，排放的时候没有按照公司规程操作，直接掀开划槽盖布并启动划槽旋桨快速排放，导致事故发生。 

　　经查，广一皮业公司制定的《牛皮下组织（肉渣）处理规程》强调了排放注意事项：划槽中液态物料不允许一次性排放，排放时不能掀开划槽盖布和启动旋桨，仅需打开划槽底部排水阀并控制好排放量，让其缓慢排放，避免快速过量排放。

　　（二）事故现场调查情况

　　1.现场卫生学调查和环境监测情况

　　事故发生后，市疾控中心当天中午到达事故现场进行卫生学调查，2名专业技术人员佩戴过滤式防毒面具，对事故现场周围进行有毒气体快速检测，经过快速检测管检测，均未检出空气中有硫化氢、苯、甲苯、二甲苯、氯气、一氧化碳等气体成分。江门市职业病防治所于事发当天下午18时许到达现场，当时现场排气装置已运转超过10小时。职防所进行有毒气体快速检测并采集气体样品，经有毒气体快速检测，检测氨为1ppm，现场未检出硫化氢。继而又对一车间工作场所空气样品进行采样分析，通过硫化氢的硝酸银比色法检测出硫化氢最高浓度为3.7mg/m³。江门市生态环境局台山分局组织台山市环境监测站于事发当天下午16时至17时，对广一皮业公司涉事车间边界环境空气进行快速读数监测，监测结果显示，一氧化碳、硫化氢、氨气和甲醛指标均未检出。

　　2.事故现场勘查取证情况

　　经现场勘查，涉事故的一车间门窗密闭，并贴上企业自制封条，其中事发地旁边两个窗户破碎，为现场救援人员打破用于通风。发生事故的4号划槽为U型半敞开式砖砌结构，高度约3米，上部开口处设有二层平台，围堰高度约0.5米，查勘时池中液面距顶部围堰约0.3米。划槽内设置有大型旋桨，作为日常皮料浸灰去肉工艺中的搅拌用途，并配置电机驱动。为减少划槽腐败气味散发，划槽开口处设置有帆布覆盖。划槽底部设有排放阀，降解工艺完成后的牛皮下组织液体通过此阀门排出，经车间预设凹槽排入污水站。车间设置有通风设施，划槽开口顶部设有抽风管道，车间内排气装置有运转。

　　现场企业出示了1份2020年11月24日由广东汇成安全健康环境咨询有限公司出具的《工作场所职业病危害因素检测报告》，报告显示事发地岗位为一车间，接触的职业病危害因素包括有“噪声、其他粉尘（氨基甲酸钠盐）、碳酸钠、氢氧化钠、硫化氢”，但一车间未设置相应的安全警示标志。调查人员现场制作了《现场笔录》，并对企业发出《卫生监督意见书》（编号zw20210208001）。

　　（三）涉事化学气体分析

　　经分析，从2月1日至事发前，一车间4号划槽一直用帆布覆盖着，划槽内自然通风不良，划槽内的液态物料在存放期间可能会进一步水解发酵，易造成有毒有害气体积聚或池内空气氧含量不足。划槽内浸灰去肉工艺后存在大量富含蛋白质的含硫有机物，在厌氧条件下降解产生硫化氢气体，且事发期间，天气温度较高，高温及通风不良的环境，更加剧了硫化氢气体的产生。由于划槽水体不流动，硫化氢便容易溶解在水中，并在水中富集。当涉事员工陈石甫掀开帆布并启动4号划槽旋桨时，槽液受到扰动，溶解在废水中的硫化氢大量逸出，在划槽开口处形成可导致中毒昏迷的高浓度硫化氢气体环境，继而导致位于划槽开口平台的陈石甫感到不适晕倒。综合企业生产工艺流程、现场卫生学调查情况、伤者中毒症状、出院诊断和有关调查笔录，以及江门市职防所调查意见，确定涉事化学气体为硫化氢，陈石甫、苟显贵二人属于硫化氢中毒。

　　二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

　　（一）事故发生经过

　　2月1日至2月22日为广一皮业公司春节假期， 工厂已于1月30日全面停止生产活动，于1月31日下午放假。该公司安排了19人在假期间轮流值班巡逻厂房，并安排相关管理层领导值班工作。

　　2月7日留厂值班人员陈石甫与污水站工作人员阮活林二人经商议后，计划2月8日将存放在一车间特定划槽的液态物料一次性排入污水站（公司规定不允许采用一次性方式快速排放)。对于此计划，二人并未告知公司领导和安全管理人员。

　　2021年2月8日7：40左右，值班人员陈石甫、苟显贵和公司污水站工作人员阮活林三人开展值班巡厂工作，期间陈石甫在一车间巡查、苟显贵在四车间巡查、阮活林在污水处理站巡查。7：50左右，苟显贵来到一车间，陈石甫向苟显贵提出将存放在一车间特定划槽的液态物料一次性排入污水站，苟显贵同意配合操作。随后两人打开车间通风设施，陈石甫掀起3号、4号划槽的遮盖帆布，和苟显贵一同将麻袋铺在划槽排水口和下水渠之间。接着陈石甫开动了4号划槽的旋桨，再打开划槽底部的排放阀门，在液态物料开始排放后，陈石甫从划槽后面走上二层平台时感觉不适随即倒地。

　　8：17左右，站在陈石甫附近的苟显贵见状立即上前搀扶陈石甫离开，但他也感到不适。两人在撤离现场途中的楼梯间失足滑落，造成苟显贵摔伤倒地。

　　8：20左右，阮活林因在污水处理站等候时间较长，便前往一车间了解情况，发现陈石甫、苟显贵倒在划槽的楼梯边，马上叫其他值班人员协助救援和向公司安全员刘志文报告。

　　（二）应急救援及现场处置情况

　　8：22左右，该公司安全员刘志文接到事故报告后马上启动本企业生产安全事故应急预案，立即向120中心报警，并上报公司负责人甘伟东和广海镇大沙工业园管委会主任罗国思。阮活林到车间外打碎窗户玻璃加强通风，其他值班人员把处于不适后狂躁状态的陈石甫和跌伤流血的苟显贵抬离现场送医院救治。8：40左右，陈石甫、苟显贵被送到广海镇中心卫生院救治。9：30左右，陈石甫、苟显贵移送到台山市人民医院救治。

　　接到事故报告后，江门市、台山市、广海镇三级政府有关职能部门全面动员起来，江门市应急管理局、江门市卫生健康局、江门市职防所以及台山市应急管理局、台山市公安局、江门市生态环境局台山分局、台山市卫生健康局、台山市市疾控中心相关专家、工作人员、技术力量第一时间赶往现场，对现场进行警戒、封锁，并落实24小时值班，杜绝次生事故的发生，并将有关情况及时上报。同时，环保部门对现场周边环境、气体开展监测，确保现场环境安全、不对周边环境衍生污染，职防所、疾控部门组织技术力量对事故现场气、水进行采样分析、监测，对事故发生的原因提供技术指导。

　　经评估，台山市广一皮业有限公司“2•8”一般急性气体中毒事故应急救援处置指挥得当、安全有序、科学高效，无次生灾害、衍生事故及疫情发生。

　　（三）善后处理情况

　　广一皮业公司在事故发生后立即开展应急救援工作，向相关部门报告事故信息，迅速全面开展隐患排查，防止了二次事故发生，并及时妥善处理中毒员工的医疗救治、家属安抚及赔偿事宜，积极配合事故调查组调查取证；在伤者治疗期间，广一皮业公司足额支付了伤者的医疗费用，主动洽谈赔偿事宜，中毒员工家属情绪稳定，未发现存在负面舆情。中毒员工陈石甫经治疗于2月15日出院，苟显贵经治疗于3月23日出院。广一皮业公司分别于2月18日、3月11日与陈石甫、苟显贵签订协议书，就相关赔偿事宜达成协议。各项善后处置和赔偿工作已完成。

　　三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

　　（一）中毒人员基本情况和治疗情况

　　苟显贵，男，46岁，身份证号码：512930********7656，户籍地址:四川省阆中市石滩镇圆宝山村10组5号 ,广一皮业公司一车间综合班生产工，负责操作去肉机将牛皮去肉。经救治后，2021年2月9日苟显贵神志转清，生命体征平稳，诉右胸部疼痛。由于其在搀扶陈石甫撤离事故现场时失足摔到致肋骨骨折，故其于2月26日由台山市人民医院转诊到广海镇中心卫生院接受康复治疗，经治疗后于3月23日出院。

　　陈石甫，男，49岁，身份证号码：430621********4136，户籍地址：湖南省岳阳县月田镇王龙村老屋村民组16号，广一皮业公司鞣制班的质检员，负责对划槽、转鼓岗位的质量监督。经救治后，2021年2月9日陈石甫神志转清，生命体征平稳，无诉不适，经治疗后于2月15日出院。

　　（二）直接经济损失

　　依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986），截至2021年3月10日，核定事故造成直接经济损失约为人民币30万元，包括医疗费等费用。

　　四、事故发生的原因和事故性质

　　根据事故现场勘查、专家技术分析和对事故有关人员的调查取证和综合分析，造成此次事故的原因是：

　　（一）直接原因

　　广一皮业公司质检员陈石甫违规冒险作业是事故发生的直接原因。陈石甫在未经企业允许、未正确选择个人安全防护用具的情况下擅自排放一车间4号划槽的液态物料，且在排放时违反操作规程，导致划槽内硫化氢等有毒气体溢出，造成现场人员陈石甫、苟显贵吸入硫化氢气体引起急性中毒送院治疗。

　　（二）间接原因

　　广一皮业公司安全生产主体责任落实不到位，是事故发生的主要原因：

　　（1）安全生产责任制不健全。广一皮业公司未结合本单位安全生产经营状况，落实以主要负责人为核心的，覆盖企业各层级、各部门、各类人员的全员岗位安全生产责任制，未明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容，未落实企业安全生产主体责任。

　　（2）安全教育培训不到位。广一皮业公司安全教育培训工作流于形式，未按规定针对存放液态物料的划槽存在的危险有害因素、防控措施、作业操作规程、检测仪器及劳动防护用品的正确使用等内容，对相关作业人员开展专项安全培训，导致从业人员安全意识淡薄，对排放划槽中的液态物料作业危险性认知不足，不了解用生物酶降解后的牛皮下组织在存放期间和排放过程中可能发生化学反应的风险，对划槽岗位存在的危险因素、防范措施不清楚，安全风险防控能力不足。

　　（3）安全风险辨识防控措施落实不到位。广一皮业公司虽然每年聘请第三方检测机构对公司的生产工艺、设备设施、作业环境等方面进行危险因素辨识，辨识结果显示一车间划槽区域存在硫化氢中毒的风险，但该生产车间未设置相应的安全警示标志，该公司亦未按照《工作场所有毒气体检测报警装置设置规范》(GBZT223-2009)在划槽区域设置有毒有害气体报警装置或为从业人员配备便携式的有毒有害气体检测仪。

　　（4）应急预案不健全，应急处置能力不足。广一皮业公司虽然制定了生产安全事故综合应急预案、专项应急预案和相关现场处置方案，但没有制定《中毒和窒息事故现场处置方案》，未组织开展与公司所存在风险因素相匹配的应急预案演练，员工对气体中毒事故方面的应急处置能力不足。生产工苟显贵在发现陈石甫出现晕倒、口吐白沫的异常情况下，未及时采取通风措施以及做好自身防护，未佩戴过滤式防毒面具和正压式空气呼吸器，盲目上前施救，导致事故伤害扩大。

　　（三）事故性质

　　经调查认定，台山市广一皮业有限公司“2•8”一般急性气体中毒事故是一起生产安全责任事故。

　　五、属地镇政府履职情况及责任认定

　　（一）安全生产监管工作开展情况

　　经查，广海镇政府在开展安全生产监管工作过程中，能够按照江门市和我市有关要求，制定全年安全生产和消防安全日常检查计划，并按照计划执行，负起监管主体责任；能定期召开安全生产会议，分析辖区安全形势，传达上级会议精神、文件精神及工作要求，具体布置辖区安全生产工作；能落实安全生产巡查制度，明确分工和职责，定期对辖区企业安全生产工作进行巡查督导；镇委班子认真履行安全生产“一岗双责”，均能在重点时段、重大节假日亲自带队深入重点企业检查。

　　（二）对广一皮业公司安全生产监管情况

　　经查，广海镇工贸企业约有36家（其中重点企业6间），广一皮业公司属于规模以上的重点工贸企业。该镇安全生产监管部门能按检查计划对重点企业每季度至少检查一次，已按标准完成检查任务。2020年，该镇全年检查辖区企业286家次，排查隐患465处（其中对广一皮业公司检查4次，排查隐患11处，发出整改通知书4份），并对企业整改落实情况跟踪复查，复查时所有隐患已按期按要求完成整改，全面落实闭环管理。

　　综上，广海镇政府已依法履行对广一皮业公司的安全监管职责，未发现违法违纪问题。根据《安全生产监管监察职责和行政执法责任追究的暂行规定》（国家安监总局令第24号）第十九条第（五）项的规定，广海镇政府对本次事故不承担安全监管不到位责任。

　　六、对事故责任单位及有关责任人的处理建议

　　（一）对陈石甫、苟显贵和阮活林的处理建议

　　陈石甫、苟显贵和阮活林三人在春节放假值班期间，未经公司安排、未向公司汇报的情况下，擅自提前排放一车间特定划槽的液体物料，违反了公司的安全生产规章制度；陈石甫在排放液体物料时违反公司制定的《牛皮下组织（肉渣）处理规程》，直接掀开划槽盖布后启动划槽旋桨且快速排放，导致槽内有毒气体外泄造成中毒事故发生。另外陈石甫、苟显贵在作业前未做好自我防护，佩戴过滤式防毒面具，导致吸入硫化氢中毒，对事故发生负有直接责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零四条的规定，建议由广一皮业公司对上述三人给予批评教育，依照有关规章制度给予处分。

　　（二）对台山市广一皮业有限公司的处理建议

　　台山市广一皮业有限公司安全主体责任落实不到位，安全教育培训不到位，安全风险辨识防控措施落实不到位，应急预案不健全、应急演练缺位，对事故发生负有主要责任。参照《国家安全监管总局办公厅关于一般生产安全事故行政处罚有关问题的复函》（安监总厅政法函〔2014〕136号）的精神，根据《生产安全事故罚款处罚规定 （试行）》（国家安全监管总局令第13号）第十四条的规定，建议不对广一皮业公司给予事故罚款处罚，由负有安全生产监督管理职责的部门依法对事故发生单位存在的其他违法行为实施行政处罚。

　　七、事故暴露出的突出问题及防范和整改措施建议

　　  台山市广一皮业有限公司“2·8”急性气体中毒事故充分暴露出涉事企业安全主体责任不落实，员工安全意识淡薄，无视工艺操作规程，事故防范意识和能力不足等问题。针对上述问题，为切实加强企业安全生产主体责任和行业、属地监管责任，强化安全生产意识，有效防范类似事故发生，现提出以下事故防范和整改措施：

　　（一）广一皮业公司要提高政治站位，认真按照《广东省安全生产委员会广东省应急管理厅关于实施事故企业吸取教训“三个必须”的通知》（粤安办〔2020〕156号）要求，深刻汲取事故教训，举一反三，结合本单位安全生产经营状况，健全安全生产责任制，明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容，认真落实企业安全生产主体责任。

　　（二）广一皮业公司要进一步完善并严格落实本单位的安全生产规章制度以及操作规程，加强划槽安全操作的管理，完善牛皮下组织（肉渣）处理的操作规程；要聘请具备相关资质的安全评价机构对公司进行安全评估，辨识工艺过程中存在的风险，按照评价机构提出的整改要求落实整改，经验收合格后申请恢复划槽作业；一车间划槽作业区域要增设安全警示标志，设置有毒有害气体报警装置以及应急救援器材、设备，采取相应的防范措施防范中毒事故发生。

　　（三）广一皮业公司要强化本单位安全教育培训，并如实记录安全生产教育和培训情况，提高各类人员安全管理及安全生产素质，针对各岗位工艺流程中接触的危险因素进行针对性的培训教育，强化员工安全生产意识和操作技能；加强对个人防护用品及应急救援物品的配备和使用管理；完善公司各类应急预案，制定《中毒和窒息事故现场处置方案》，按期、有序、有针对性的开展应急救援演练，提高应急处置能力。

　　(四）台山市卫生健康部门要加强对皮革企业职业卫生监督，紧盯企业生产工艺流程中产生职业病危害的重点环节、关键部位，特别是有毒有害原辅材料使用环节；督促用人单位提高工作场所职业病危害因素定期检测率、劳动者职业健康检查率、培训率、“三同时”实施率等，保障劳动者的生命健康权益。

　　（五）台山市应急管理部门要加强指导监督工贸企业安全生产标准化和安全预防控制体系建设、安全生产专项整治、安全生产培训等工作，按权限依法监督检查生产经营单位贯彻落实安全生产法律法规和标准情况，依法查处工贸行业领域安全生产违法违规行为。

　　（六）广海镇政府要加强属地管理，督促辖区相关企业吸取广一皮业公司的经验教训，健全安全生产责任制，制定严格的安全生产责任考核制度；明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容，并认真落实企业安全生产主体责任；完善公司的安全管理体系、各生产岗位的操作规程；加强风险管控措施，深入开展风险辨识和隐患排查治理工作；及时开展安全生产培训和警示教育，提高企业领导干部及员工的安全生产意识，杜绝此类生产事故再次发生。

台山市广一皮业有限公司“2•8”急性

气体中毒事故调查组

2021年3月25日