附表2

广东省标杆家庭农场选育申请表

家庭农场名称（在市场监管部门注册的提供社会信用代码）（盖章）
家庭农场地址
农场主姓名
注册地是否在典型村
注册地是否在省乡村振兴示范带
农场主身份证号
联系电话（手机）
家庭农场类型（种植、畜牧、水产、种养结合等选其一）
从事养殖及种养的家庭农场需提供动物防疫条件合格证证号、畜禽养殖场备案编码、水域滩涂养殖证证号或《不动产权证书》（登记养殖水域、滩涂 )相关证号
家庭成员结构	成员总数
雇工

人数	长期
劳动力人数
短期
家庭农场开始经营时间
示范家庭农场级别

和认定时间
是否有财务管理制度
是否采用食用农产品合格证制度
自有承包地面积（亩）
流转土地面积（亩）
土地流转起止年限
土地流转价格

（元/亩/年）
经营规模（种养品种、规模）（亩、头、只等）
品牌商标名称
上年底固定资产总额

（万元）
上年度所在县（市、区）城镇居民人均可支配收入（万元）
上年度家庭农场总收入（万元）
上年度家庭农场总支出（万元）
上年度家庭农场净利润（万元）
上年度家庭成员人均纯收入（万元）
产品是否通过

有机认证
产品是否通过

绿色认证
农产品是否通过地理

标志认证
家庭农场是否纳入广东省农产品质量安全追溯平台理，推广使用食用农产品合格证
是否获得农业农村部门表彰，获得表彰级别（国家/省/市/县级）
是否入选过家庭农场典型案例或被媒体宣传报道，入选或被宣传报道级别（国家/省/市/县级）
是否发生生产（质量）安全事故、生态破坏、环境污染等严重事件
是否有不良信贷记录、涉及非法金融活动
是否列入经营异常名录未及时移出
是否列入失信名单
获得的培训、荣誉及奖励情况（认证、奖励等）
家庭农场

申报意见	本家庭农场自愿申报，并对申报材料的真实性负责。

农场主签字： 盖 章

年 月 日
县级农业

农村部门

意见	本单位对申报材料进行了真实性审核，特此推荐。

盖 章

年 月 日
市级农业

农村部门

意见	经复核，同意推荐。

盖 章

年 月 日
注：1.表内所填写内容均应附有相关证明材料；2.填写2023年家庭农场数据