附表1

广东省工伤保险参保职工转诊转院备案表

姓 名

单位名称

单位社保编号

工伤认定决定书 文（编）号

联系电话

近亲属姓名及联系电话

证件类型

□社会保障卡

社会保障号码

□居民身份证□港澳台居民居住证

证件号码

□护照 □其他

联系地址

工伤职工申请

用人单位申请

职工或其近亲属签名（按指印）

用人单位（章）

年 月 日

经办人： 年 月 日

转出地协议

医疗机构（二级及以上机构）意见

医疗机构（章）

医 师： 年 月 日

转入地（参保所在市以外的转诊接收地）

省 市

经办机构
意见

□同意 □不同意

经办机构（章）

经办人： 年 月 日

备注：1.本表一式二份，经办机构留存一份，用人单位或工伤职工留存一份；

2.本次转院申请限自参保地社会保险经办机构备案之日起60日内有效；

3.本表供工伤职工或用人单位申请登记备案，工伤职工近亲属申请的，另须提供其有效身份证明和与工伤职工关系证明，并填写联系方式；由用人单位申请的，可不填写“工伤职工申请”内容。