附件3

行政诉讼授权委托书（一审）

委托人：台山市人民政府。

法定代表人: ，职务：市长 。

受委托人姓名： ，工作单位：

联系电话： ，通讯地址：

受委托人姓名： ，工作单位：

联系电话： ，通讯地址：

现委托人委托上列受委托人在 （原告） 诉本机关

（案件名称、案号 ）一案中，作为我方的诉讼代理人。

委托权限如下：（是否需要增加代为参与调解）

□1.代为参加诉讼。

□2.承认诉讼请求。

□3.代为提交有关证据、依据。

□4.代写、代收法律文书。

□5.其他事项：

委托人： （盖章）

法定代表人：

年 月 日