附件4

行政复议授权委托书

委托人：台山市人民政府。

法定代表人姓名： ，职 务：市长。

受委托人姓名： ，工作单位：

联系电话： ，通讯地址：

受委托人姓名： ，工作单位：

联系电话： ，通讯地址：

现委托人委托上列受委托人在 （申请人） 不服本机关作出的（市政府作出的具体行政行为）申请行政复议一案中，作为我方的委托代理人参加行政复议。

委托权限如下：

□1.代为提交行政复议答复意见和有关证据、依据。

□2.代为接受和参加行政复议调查。

□3.代为签收行政复议法律文书。

□4.其他事项：

委托人：台山市人民政府

年 月 日